Sindrome dello Stretto Toracico

 Cos’è?…

La sindrome dello stretto toracico (TOS) descrive i sintomi agli arti superiori causati da compressione del fascio neurovascolare all’uscita dallo “stretto toracico”, tra la 1° costa e la clavicola.

A seconda della struttura interessata, vengono definiti 3 tipi principali di TOS:

• TOS neurogena (nTOS) causata dalla compressione del plesso brachiale (rappresenta il 90-95% di tutti i casi di TOS);
• TOS venosa (vTOS) secondaria alla compressione della vena succlavia;
• TOS arteriosa (aTOS) dovuta alla compressione dell’arteria succlavia (meno dell’1% dei casi).

La TOS è una condizione reale, anche se controversa e non comune. La diagnosi viene formulata il più delle volte per esclusione, dopo aver condotto un’attenta anamnesi e un accurato esame clinico delle strutture di collo, spalla e braccio; tuttavia, la diagnosi è spesso ritardata e così anche l’invio del paziente allo specialista.

Cause…

Le possibili cause sono:

• Movimenti ripetitivi, i movimenti ripetitivi possono condurre a ipertrofia muscolare, che contribuisce alla compressione del fascio neurovascolare. Inoltre, l’uso eccessivo (“overuse”) delle strutture in questa regione può portare a gonfiore;
• Trauma, incidenti (nello specifico, traumi ossei al triangolo degli scaleni sono spesso collegati a danni arteriosi);
• Tumori, i tumori (ad es. tumori del polmone e osteocondromi) possono raggiungere il plesso brachiale e comprimerlo;
• Postura e squilibri muscolari, (ad es. postura anteriorizzata del capo, muscoli pettorali e scaleni “tesi” e “accorciati”, debolezza dei flessori profondi del collo).

I Sintomi…

Come abbiamo già anticipato, la nTOS è la forma più comune di TOS poiché rappresenta il 90–95% di tutti i casi. I soggetti colpiti sono soprattutto donne, solitamente giovani e di mezz’età. I pazienti con nTOS riferiscono dolore, parestesie e debolezza a spalla, braccio e mano;

• Dolore e/o dolorabilità al plesso brachiale (al triangolo degli scaleni e/o al sito di inserzione del piccolo pettorale);
• Reperti periferici – Evidenza di compressione nervosa (ad es. presenza di dolore irradiato distalmente, intorpidimento, formicolio e/o disfunzione motoria).

Questi sintomi sono solitamente aggravati da manovre che restringono il triangolo degli scaleni (ad es. il posizionamento del braccio sopra la testa e/o l’esecuzione dell’Elevated Arm Stress Test, EAST) o che “stirano” il plesso brachiale (ad es. braccia ciondolanti e/o l’esecuzione dell’Upper Limb Tension Test, ULTT); debolezza muscolare della mano può presentarsi, nei casi più pronunciati, con perdita di destrezza e atrofia, in particolare dei muscoli dell’eminenza tenar. A questo quadro, possono associarsi anche dolore al collo (in particolare alla base del collo) e mal di testa.

La sintomatologia viene solitamente esacerbata da movimenti e posizioni che “chiudono” lo stretto toracico (ad es. sollevare il braccio sintomatico sopra la testa) o che “stirano” il plesso brachiale (ad es. camminare/correre). Tra le condizioni più comuni che possono essere confuse con la nTOS vi sono la sindrome del tunnel carpale, la neuropatia del nervo ulnare al gomito e il dolore radicolare / radicolopatia cervicale.

Esami Strumentali

Gli esami strumentali per la diagnosi di TOS hanno bassi valori di sensibilità e specificità. Secondo la società di chirurgia vascolare, l’unico esame raccomandato in caso di sospetta TOS è la radiografia del torace e/o del rachide cervicale, focalizzata su C7-T2, con l’obiettivo di identificare eventuali anomalie ossee (ad es. costa cervicale, processo trasverso di C7 allungato, prima costa anomala) o altre condizioni gravi (ad es. fratture, tumori).
Anche se la maggior parte dei pazienti mostrerà probabilmente risultati normali, una valutazione della conduzione nervosa (EMG) potrebbe risultare utile in caso di sospetta nTOS.
Infine, l’angio-TC o l’angio-RM possono fornire ulteriori informazioni necessarie per migliorare la gestione del paziente con TOS, ma non è chiaro in quale misura.

Osservazione e Palpazione

Durante l’osservazione, potremmo rilevare una postura con la testa anteposta ed entrambe le spalle “ricurve” in avanti. Sempre osservando il paziente, è utile indagare eventuali segni di ischemia: con entrambi gli arti superiori posizionati uno vicino l’altro, il clinico ricerca eventuali alterazioni nella colorazione della pelle, gonfiore o distensione venosa e controlla la differenza di temperatura dell’arto (solitamente quello dal lato sintomatico risulta più freddo in caso di TOS). In caso di vTOS, la spalla e il torace possono apparire edematosi, mentre in caso di aTOS l’arto superiore può apparire pallido o cianotico. Infine, nei pazienti con nTOS avanzata si può osservare atrofia muscolare diffusa all’arto superiore.

Riassunto degli elementi utili da considerare alla prima visita del paziente con sospetta TOS:

• Dolore diffuso e/o parestesie nella regione cervicale e/o toracica, sulla spalla, lungo braccio, avambraccio e/o mano, spesso non associati ad una specifica radice nervosa o ad uno specifico nervo periferico;
• Dolore e/o parestesie con il braccio elevato o con l’uso ripetitivo di braccio/mano;
• Precedente lesione, trauma o chirurgia alla testa, al collo, alla spalla o all’arto superiore (sono inclusi episodi di movimenti ripetitivi);
• Occupazione, specialmente se associata con movimenti sopra la testa o l’utilizzo del computer;

Test più comuni che si utilizzano:

• Test di Adson
• Test costoclavicolare
• Test di iperabduzione (o Test di Wright)
• Elevated Arm Stress Test (EAST o Test di Roos)
• Test di pressione sopracalvicolare
• Upper Limb Tension Test (ULTT)
• Test di Allen
• Cyriax Release Test
• Cervical Rotation Lateral Flexion Test (CRLFT).

Trattamento

• In caso di nTOS il primo approccio è quasi sempre conservativo; in caso di vTOS e aTOS la chirurgia è da considerare fin da subito.
• L’approccio conservativo prevede: educazione, esercizi terapeutici e interventi farmacologici.
• I programmi riabilitativi includono solitamente: esercizi di rinforzo, esercizi respiratori, allungamento muscolare, soluzioni di ergonomia posturale, modifica delle attività, controllo del peso e tecniche di rilassamento.

Nella maggior parte dei pazienti potremmo notare una risposta positiva al trattamento in un periodo compreso tra le 6 e le 12 settimane. Il paziente con una nTOS lieve (diagnosticata precocemente) potrebbe rispondere entro le prime 6 settimane; il paziente cronico, al contrario, è probabile che impiegherà più tempo.

Esercizio Terapeutico

Approccio Chirurgico